Contexte territorial
Sur les 5 prévalences majeures en nombre de patients par pathologie sur le territoire de la CPTS, les tumeurs malignes, affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique représentent la deuxième cause de maladie avec un taux de 4%.
Dans le Finistère, il y a une sur-incidence (+55%) et une sur-mortalité (+82%) particulièrement élevées du cancer de l’œsophage chez l’homme, et une sur-incidence (+14%) et une sur-mortalité (+21%) importantes pour le cancer du poumon, comparé à la France.
Objectifs de l’action
1. Améliorer la coordination et la communication ville/hôpital en favorisant notamment l’utilisation d’outils sécurisés
- Travail sur la lettre de liaison en sortie d’hospitalisation : son délai, la présence de certaines informations (en particulier la réalisation ou non d’une réflexion pluridisciplinaire sur la phase d’évolution de la maladie du patient et la présence ou non de directives anticipées sur la gradation des soins).
- Diffusion des modalités de contacts des équipes de cancérologie pour les professionnels libéraux pour demande d’avis spécialisé ou demande d’hospitalisation.
- Utilisation du DMP (Dossier Médical Partagé) et du DCC (Dossier Communicant de Cancérologie).
- Utilisation d’outils sécurisés et de coordination.
2. Mise à disposition d’outils pour les professionnels de santé
Ces outils existent (ils sont présents notamment sur le site internet d’OncoBretagne) : communication envers les professionnels de la CPTS.
3. Favoriser l’accès aux soins de support
- Avoir une vision la plus exhaustive possible de l’offre des soins de support sur le territoire de la CPTS pour les professionnels et les patients.
- Promouvoir le test de dépistage gériatrique G8.
- Faciliter l’accès à une évaluation oncogériatrique (en partenariat avec l’UCOG).
- Faciliter l’accès à des soins palliatifs précoces (utilisation du score pronopall- réflexion sur la phase d’évolution de la maladie cancéreuse du patient).
- Réflexion sur l’après traitement du cancer.
- Réflexion sur la prise en charge de la santé mentale du patient atteint de cancer.
4. Développer une réflexion anticipée et pluridisciplinaire sur la gradation de la prise en charge du patient selon la phase d’évolution de la maladie et les directives anticipées
L’objectif est de mieux orienter le patient lors d’un problème aigu :
- Maintien au domicile quand c’est possible avec un dialogue facilité entre le médecin traitant et le cancérologue.
- Si nécessité d’hospitalisation : éviter, quand c’est possible, un passage aux urgences, favoriser les entrées directes, éviter le sous-traitement (absence de transfert en soins continus ou réanimation si indiqué) ou le sur-traitement (prise en charge invasive alors que des soins de confort non invasifs auraient dû être privilégiés).
- Réflexion à organiser au sein des équipes de cancérologie avec les professionnels de premier recours.
5. Faciliter, en cas d’urgence vitale, une décision collégiale d’admission en réanimation, de soins continus ou de limitation des soins avec le Samu, les services d’urgence, les réanimateurs
- Constituer des groupes de travail avec les différents intervenants du territoire.
- Créer une fiche de gradation des soins, qui sera mise à disposition pour les services d’urgence.
Déploiement de l’action
- Réaliser un état des lieux du parcours de cancérologie.
- Faire une enquête sur la perception des professionnels de santé libéraux et leurs attentes.
- Travailler sur les objectifs en priorisant les thématiques selon les résultats de l’enquête terrain.
- Mettre en place des groupes de travail sur les thématiques retenues.
- Systématiser et tracer les dépistages gériatriques en cancérologie, en les intégrant dans les consultations d’annonce en cancérologie.
