Contexte territorial
La part des plus de 65 ans est actuellement inférieure à la moyenne nationale, régionale et départementale (11,6%). Mais celle-ci devrait augmenter dans les années à venir avec le vieillissement de la population. Depuis 1968, la part des 75 ans et plus dans la population augmente plus vite dans les cinq communes du territoire de la CPTS qu’au niveau national.
Par ailleurs, un diagnostic sur le volet ambulatoire/ ville a été réalisé en début d’année 2021 par le projet mesure 5 « Pacte de refondation des urgences – Personnes âgées de plus de 75 ans » sur le pays de la filière gériatrique de Brest. Ainsi, les enjeux identifiés lors des entretiens semi-directifs menés auprès de 31 professionnels de santé libéraux de ce territoire sont les suivants :
- Il y a des problèmes de mobilité pour se rendre aux rendez-vous médicaux, notamment pour les personnes âgées et les personnes précaires.
- Il y a un manque de médecins spécialistes pour la filière gériatrique, notamment d’ophtalmologistes et de psychiatres.
- D’autre part, un besoin de coordination se fait ressentir sur le territoire. En effet, le territoire est bien pourvu en matière d’offre de soins mais elle nécessite d’être mieux coordonnée.
Objectifs de l’action
1. Identifier le cercle de soin du patient, familial, logistique
75% des personnes âgées de plus de 75 ans vivent à domicile et sont suivis par des professionnels libéraux/acteurs du domicile SSIAD/HAD/secteur social.
2. Travailler à la coordination
Faire du lien sur des problématiques vécues au quotidien sur le territoire, problématiques que les libéraux rencontrent :
- Travailler en amont/prévention avant la dégradation, outils de coordination des intervenants libéraux, pour éviter des placements en EHPAD ou des hospitalisations tardives.
- Faire percevoir aux médecins généralistes l’intérêt des projets de coordination sans ajouter une charge de travail, faire percevoir les bénéfices à s’intégrer aux projets de coordination.
- Faciliter le partage du secret médical/l’accès à l’information pour les professionnels libéraux, ainsi que le déploiement d’une notion de co-construction de la coordination.
- Permettre l’identification des professionnels libéraux par les professionnels hospitaliers (urgences, services de soin).
Déploiement de l’action
- Utiliser un outil de coordination des soins autour du patient âgé.
- Participer au projet de recherche Icope 29 sur le repérage de la fragilité.
- Prévoir une information via la CPTS à destination des usagers et des professionnels du secteur sanitaire (pharmaciens, chirurgiens-dentistes, podologues, kinés etc.) et social (SAD).
- Aller vers une harmonisation des outils (s’appuyer sur l’existant) :
- Grille SEGA, qui évalue le risque de fragilité
- MNA , qui évalue le risque de dénutrition
- Up and Go Test, Test unipodal, évaluant la mobilité
- Score de Norton, qui évalue le risque d’escarre
- Tests d’évaluation de la douleur (EVA, Doloplus,…)
Les IDEL utilisent ces grilles dans le cadre du BSI.
- Travailler en lien avec le projet mesure 5 “pacte de refondation des urgences“ sur le parcours de la personne âgée.
- Communiquer en direction des médecins prescripteurs (MG, gériatres hospitaliers du public et/ou du privé, etc…) les modalités de prescription de soins infirmiers dans le domaine de la prise en charge de la dépendance par les IDEL, afin d’utiliser les libellés et supports de prescription appropriés et requis par l’Assurance Maladie permettant le remboursement des soins infirmiers :
- Formulaire de prescription de DSI (cerfa 12102*01): Patient en situation de dépendance de 0 à 90 ans.
- Prescription de BSI (sur ordonnance simple : Bilan de soins infirmiers) : patient en situation de dépendance de + de 90 ans.
